O SHAPE é um projeto de investigação e inovação em saúde cofinanciado pela Comissão Europeia no âmbito do programa Interreg Sudoe (fundos ERDF, Área do Sudoeste Europeu), que reúne Espanha, Portugal e França. Liderado pela Fundação Siel Bleu, com a participação da Universidade de Limoges e de oito hospitais no Sudoeste da Europa, o projeto visa construir, testar e posteriormente divulgar um itinerário estruturado de atividade física adaptada (AFA) destinado a pacientes idosos frágeis em alta hospitalar.
Este artigo apresenta o quadro científico comum do projeto SHAPE, bem como como quatro hospitais participantes — Hospital Universitário Bellvitge (Barcelona, Espanha), CHU Montpellier (França), Instituto São João de Deus (Areias de Vilar, Portugal) e Instituto de Investigação em Saúde Biobizkaia (Hospital Universitário Basurto, Bilbau, Espanha) — desenvolvem este quadro através de ensaios clínicos locais, cada um como patrocinador do seu próprio estudo e adaptado à sua população de doentes.
Para este estudo, espera-se a inclusão de aproximadamente 100 pacientes por hospital.
Situação clínica: fragilidade adquirida durante a hospitalização
A hospitalização, seja causada por um episódio agudo ou pelo agravamento de uma patologia crónica, expõe a pessoa idosa a um rápido descondicionamento físico. A literatura científica mostra que o risco de dependência funcional aumenta consideravelmente durante os 18 meses seguintes e que alguns pacientes saem do hospital com um nível de autonomia inferior ao que tinham quando foram internados. Este fenómeno, descrito como “Incapacidade Associada à Hospitalização”, geralmente estabelece-se de forma duradoura quando não é detetado e tratado rapidamente.
No entanto, atualmente não existe um padrão de cuidados focado na atividade física adaptada (AFA) para reverter esta fragilidade adquirida durante a hospitalização. O período de três a quatro meses após a alta é, no entanto, uma janela decisiva de intervenção: é precisamente neste período que o programa SHAPE se foca.
O modelo SHAPE: um itinerário da AFA baseado na atenção escalonada
O programa de intervenção baseia-se numa plataforma digital segura, que é o ponto único de entrada do paciente e permite o planeamento das sessões, a distribuição do conteúdo do exercício e a monitorização dos cuidados. A intervenção segue uma lógica de “cuidados escalonados” em quatro níveis de intensidade crescente, o que permite adaptar o nível de supervisão às necessidades reais do paciente e, ao mesmo tempo, otimizar os recursos:
- PASSO 1 — sessões de grupo remotas (videoconferência), modo padrão
- PASSO 2 — sessões de grupo presenciais
- PASSO 3 — sessões individuais remotas
- PASSO 4 — sessões individuais em casa.
A transição para um nível superior só ocorre quando é identificada uma necessidade (absentismo, dificuldades técnicas ou necessidade clínica de apoio mais próximo), seguindo um princípio de monitorização proativa do abandono: qualquer ausência por mais de um número determinado de semanas desencadeia um alerta e contacto com o paciente para reajustar o seu cuidado. As sessões, lideradas por educadores desportivos especializados em AFA e treinados no protocolo, combinam fortalecimento muscular, equilíbrio, resistência e flexibilidade.
Para compensar a ausência de sessões presenciais nos diferentes STEPs, cada paciente recebe um kit de material SHAPE (bandas elásticas de diferentes resistências, bola de massagem, bola de Pilates e bastão) que lhes permite realizar os exercícios em segurança em casa.
Uma arquitetura científica comum e testes locais independentes
O protocolo-quadro SHAPE, desenvolvido pela Siel Bleu e revisto pela Universidade de Limoges, define a arquitetura global da avaliação clínica:
- População-alvo (doentes ≥ 65 anos de idade frágeis à alta hospitalar, com BPS ≤ 10)
- Princípio da Randomização
- Lógica de intervenção nivelada
- ferramentas comuns recomendadas (SPPB, EQ-5D, dinamometria, rastreio nutricional MUST e bioimpedânciametria).
Este enquadramento, no entanto, não é aplicado de forma idêntica em cada hospital. Cada centro é responsável pelo seu próprio estudo, autorizações regulatórias e éticas e pela adaptação do protocolo à sua população de doentes, à patologia de referência e aos seus recursos de avaliação.
Seguem-se as adaptações locais feitas por cada hospital.
Hospital Universitário Bellvitge (HUB–IDIBELL, Barcelona)
Liderado pelo Serviço de Pneumologia, este protocolo local destina-se especificamente a pacientes hospitalizados por patologia respiratória aguda ou para agravamento de uma doença respiratória crónica (internamento por mais de 5 dias).
Este é um ensaio clínico randomizado em dois braços (programa SHAPE vs. recomendações habituais), com um objetivo principal focado na fragilidade e sarcopenia e, especificamente, nos desfechos secundários respiratórios: dispneia (escala mMRC), tolerância ao esforço e qualidade de vida.
A avaliação do paciente é realizada em três momentos: admissão, alta e a meio do programa.
A bateria de testes é significativamente expandida em relação ao common core com a incorporação de:
- Questionário Respiratório de Saint George (específico para doenças respiratórias)
- Inventário da Depressão de Beck
- Escala de Ansiedade-Depressão de Goldberg
- Teste de marcha de 6 minutos (adaptável às capacidades locomotrices do paciente).
CHU de Montpellier (Unidades de Geriatria, Montpellier-Limoges)
O protocolo de Montpellier, coordenado pela Unidade de Geriatria e incluindo a CHU Limoges como centro parceiro, destina-se a uma população mais ampla (qualquer patologia crónica estabilizada, SPPB ≤ 10)
Introduz um design de três braços:
- AFA supervisionada
- AFA não supervisionada
- Recomendações comuns para atividade física.
Este desenho permite isolar estatisticamente o valor acrescentado específico da supervisão humana.
Ao contrário dos outros centros, os desfechos baseados nos limiares de diferença clinicamente importante (MCID) serão publicados para cada teste, um refinamento metodológico específico para este centro. Um subgrupo monocentro (Limoges) acrescenta medições locomotoras mais precisas (custo energético da marcha usando um analisador de gás portátil).
O protocolo incorpora também escalas geriátricas globais que não fazem parte do common core:
- Índice de Charlson
- Escalas ADL/Lawton
- Critérios de fragilidade de Fried
- mini-GDS, SARC-F
- Cronometrado e já.
Instituto São João de Deus (ISJD, Areias de Vilar, Portugal)
Este protocolo, coordenado pelas unidades de cuidados continuados da ISJD, distingue-se por uma abordagem patológica muito específica: destina-se exclusivamente a pacientes hospitalizados por acidente cerebrovascular (ACV).
Este é um ensaio clínico randomizado em dois braços (programa SHAPE versus cuidados habituais), com a SPPB como endpoint principal e o WHOQOL-BREF (em vez do EQ-5D do common core) como medida da qualidade de vida, complementado por dinamometria de agarra-mão.
A característica mais única desta adaptação é a sua natureza completamente remota: ao contrário dos outros três centros, nenhum dos quatro níveis do modelo de “cuidados escalonados” contempla sessões presenciais ou em casa. A progressão é realizada exclusivamente através de modalidades à distância, desde o formato coletivo online (nível 1) até ao acompanhamento individual por videoconferência (nível 3). O conteúdo das sessões é especificamente adaptado às sequelas pós-AVC, com trabalho específico sobre equilíbrio e controlo postural.
Instituto de Investigação em Saúde Biobizkaia (Hospital Universitário Basurto, Bilbau)
O protocolo basco, liderado pelo Serviço de Oncologia Médica do Hospital Universitário de Basurto, também foca o estudo numa patologia crónica específica, o cancro, uma vez que os doentes incluídos devem ter um diagnóstico oncológico ativo ou recente, além do critério comum de fragilidade (SPPB ≤ 10).
O ensaio randomizado de dois braços reproduz fielmente toda a bateria de avaliação do núcleo comum (SPPB, EQ-5D, dinamometria, MUST e bioimpedânciametria) e expande-a com um teste de capacidade aeróbica: um teste de caminhada de 6 minutos, substituído quando necessário por um teste de esforço submaximal num cicloergómetro com medição de lactato capilar para doentes que não conseguem andar.
É dada especial atenção à equidade: o grupo de controlo, embora não participe no programa supervisionado, mantém acesso a uma plataforma digital não supervisionada (Siel Bleu). O plano de análise estatística é também o mais abrangente dos quatro, pois combina modelos lineares gerais, modelos mistos e equações de estimativa generalizada (GEEs) para análises multinível (paciente/centro).
Comparação das quatro adaptações
Para além dos respetivos objetivos clínicos, os quatro protocolos locais mantêm o mesmo núcleo comum do quadro SHAPE:
- o SPPB como medida da capacidade física,
- Dinamometria para avaliar a força muscular
- uma medida de qualidade de vida: EQ-5D em três dos quatro centros e WHOQOL-BREF no ISJD.
A partir daí, cada centro enriqueceu-o com ferramentas específicas da sua especialidade e dos seus recursos locais.
A comparação revela também dois eixos principais de diferenciação metodológica.
O primeiro refere-se ao desenho do ensaio: dois braços em Bellvitge, o ISJD e o Biobizkaia, em comparação com três braços em Montpellier e Limoges, que procuram isolar estatisticamente o efeito específico da supervisão humana.
A segunda refere-se às modalidades de prestação da própria intervenção: enquanto Bellvitge, Montpellier e Biobizkaia combinam cuidados presenciais, domiciliários e remotos dentro dos quatro níveis do modelo de “cuidados escalonados”, a ISJD opta por um itinerário completamente remoto, uma adaptação diretamente relacionada com as limitações geográficas e logísticas da sua população de pacientes.
Esta diversidade controlada, organizada em torno de um núcleo metodológico partilhado, deverá finalmente tornar possível obter um modelo que possa ser transferido para todos os hospitais europeus.
