La actividad física es uno de los pilares de los cuidados de apoyo en oncología. Sus beneficios sobre la condición física, la fatiga, la autonomía y la calidad de vida están ampliamente documentados. Sin embargo, integrarla en la atención sanitaria sigue siendo un reto, especialmente en pacientes de edad avanzada.
El Instituto de Investigación Sanitaria (IIS) Biobizkaia, socio de SHAPE, ha diseñado y desarrollado los ensayos clínicos que permitirán evaluar el modelo con pacientes oncológicos en un entorno asistencial real.
Para conocer los desafíos de este enfoque, hablamos con el doctor Borja López, oncólogo médico del Hospital Universitario de Basurto y especialista en investigación en oncogeriatría.
¿Cómo comenzó su interés por la actividad física en pacientes con cáncer?
Soy oncólogo médico y comencé mi formación como especialista en 2016. Al final de la residencia hice mi tesis doctoral sobre valoración geriátrica en personas mayores con cáncer, porque veía que era una población más frágil, con necesidades específicas y que requería una atención diferente.
Mi tesis se basó en la valoración geriátrica integral, que consiste en analizar las distintas dimensiones de la situación de un paciente para poder plantear intervenciones adecuadas. Ya en 2019 observábamos que uno de los problemas más habituales era la pérdida de capacidad funcional. Por eso empecé a participar en proyectos de investigación que incorporaban el ejercicio físico como intervención.
¿Qué sucede con la capacidad funcional de los pacientes oncológicos durante un ingreso hospitalario?
En los pacientes ingresados observamos un deterioro funcional que empieza a hacerse evidente después de las primeras 48 horas. Cuando la hospitalización supera los siete días, el deterioro puede ser muy importante.
Los profesionales sanitarios estamos cada vez más concienciados de este problema. En la práctica clínica ya favorecemos la movilización precoz e intentamos evitar que los pacientes permanezcan demasiado tiempo en cama.
El problema es que las propias estructuras hospitalarias dificultan la actividad física. Los espacios para moverse son limitados y los horarios están condicionados por la medicación, las comidas y la higiene.
¿Qué hace especialmente complejo que los pacientes oncológicos sigan programas de actividad física?
El principal reto en oncología es la variabilidad. La situación de un paciente puede cambiar mucho en muy poco tiempo.
Cuando una persona sana sigue un programa de entrenamiento, podemos establecer un plan y unas expectativas de mejora relativamente previsibles. Pero cuando trabajamos con personas que tienen un cáncer activo, la situación es distinta. Si el cáncer progresa o los tratamientos dejan de funcionar, el estado funcional puede cambiar de un día para otro.
Por eso, un plan de entrenamiento que hoy es adecuado puede necesitar modificaciones mañana. Los tratamientos cambian, la capacidad funcional cambia y debemos individualizar las intervenciones y realizar un seguimiento estrecho.
En el protocolo que habéis diseñado, ¿cómo se decide qué tipo de intervención necesita cada paciente?
Realizaremos una valoración funcional inicial mediante la prueba SPPB (Short Physical Performance Battery), junto con otros criterios relacionados con la enfermedad oncológica y la fragilidad.
A partir de esta evaluación, planteamos la posibilidad de participar en un programa de ejercicio con supervisión online.
Sin embargo, hay pacientes que no tienen suficientes habilidades digitales, que prefieren no realizar un seguimiento por internet o para quienes no consideramos seguro este formato. En esos casos, se ofrecerá una intervención presencial, siempre bajo la supervisión del equipo investigador y del equipo médico.
La idea es que el programa pueda adaptarse a las capacidades y necesidades reales de cada persona.
¿Qué dificultades plantea evaluar la eficacia de un programa de ejercicio en pacientes con cáncer?
Una de las principales dificultades es la heterogeneidad de los pacientes.
Imaginemos una persona con cáncer gástrico avanzado que está respondiendo bien a la quimioterapia. Puede seguir un programa de entrenamiento y mejorar su capacidad funcional.
Pero si el tratamiento deja de controlar la enfermedad, su capacidad funcional puede disminuir de forma drástica, aunque hayamos realizado la mejor intervención posible.
En cambio, una persona que ha terminado un tratamiento oncológico puede mejorar su capacidad funcional durante los meses siguientes simplemente porque se está recuperando y retoma sus actividades cotidianas.
Por eso, cuando evaluamos los resultados a los tres meses, debemos tener en cuenta que la evolución de la enfermedad puede influir tanto o más que el propio programa de ejercicio.
¿Qué elementos son necesarios para que las personas sigan con el ejercicio cuando salen del hospital?
Lo primero es proporcionar materiales de ejercicio. Si una persona ya dispone del material necesario, eliminamos una primera barrera.
Otro es concienciar a los pacientes durante la hospitalización. El ingreso suele ser un momento en el que las personas son especialmente conscientes de su situación de salud y pueden estar más dispuestas a cambiar determinados hábitos.
También es importante que la recomendación proceda del propio equipo sanitario. Cuando un médico explica a un paciente por qué necesita hacer ejercicio y cómo puede hacerlo de manera segura, esa recomendación tiene un peso importante.
¿Cómo se incorporan estos elementos en vuestro protocolo de intervención?
En el protocolo que hemos diseñado, la intervención de ejercicio físico comienza después del alta hospitalaria.
Durante el ingreso realizaremos las evaluaciones, explicaremos a los pacientes la importancia de la actividad física y les entregaremos los materiales necesarios para participar en el programa.
Esta fase educativa es importante porque permite superar una primera barrera: conseguir que la persona acepte incorporarse a un programa de ejercicio.
Una vez que el paciente recibe el alta, puede comenzar la intervención adaptada a su situación.
¿Qué ventajas ofrece una plataforma digital, como la de SHAPE, para que los pacientes sigan su recuperación mediante ejercicio desde casa casa?
Cuando damos el alta a un paciente oncológico, normalmente su recuperación no ha terminado.
Puede haber superado una complicación del tratamiento, pero todavía necesita tiempo para recuperar su capacidad funcional. En muchos casos, el mejor lugar para iniciar esa recuperación es su propio domicilio.
La tecnología puede facilitar mucho este proceso, porque es más accesible empezar a entrenar en casa que tener que desplazarse a un centro, especialmente cuando hay distancias importantes o dificultades de movilidad.
Y por otro lado, ¿cuáles son las principales limitaciones del seguimiento online que debemos tener en la implementación de un modelo online?
Veo dos dificultades importantes.
La primera es el compromiso. Cuando una persona tiene una cita presencial con un entrenador, el vínculo suele ser mayor. Existe un compromiso con alguien que la espera y la acompaña.
La segunda es la brecha digital, especialmente entre las personas mayores.
A veces basta con una dificultad técnica muy pequeña para que una persona deje de utilizar la plataforma. Si no dispone de alguien que pueda ayudarla a resolver ese problema, es fácil que abandone.
Los enlaces directos a través del teléfono móvil o WhatsApp pueden facilitar el acceso, porque muchas personas mayores están más familiarizadas con estas herramientas. Pero también tienen limitaciones, como el tamaño reducido de la pantalla.
Por eso creo que debemos combinar la accesibilidad de la tecnología con un apoyo humano suficiente. Debemos entender que es una herramienta que sirve como complemento al acompañamiento humano, no como un sustituto.
¿Qué papel desempeña el entrenador en la adherencia al programa?
El vínculo personal es fundamental. En experiencias anteriores, comprobamos que la adherencia mejoraba mucho cuando había una persona que recibía al paciente en el hospital, lo acompañaba hasta la sala de entrenamiento y lo ponía en contacto con el entrenador.
No se trataba únicamente de organizar las sesiones. Se generaba una relación personal: alguien preguntaba al paciente cómo estaba, cómo se encontraba ese día y qué dificultades tenía.
Ese acompañamiento favorecía la participación. Por eso, en el modelo SHAPE plantearía mantener una comunicación telefónica habitual entre el entrenador y los pacientes, más allá de las sesiones por internet.
El objetivo del estudio es detectar dificultades, resolver problemas y conseguir que las personas se sintieran acompañadas.
¿Qué puede aportar SHAPE respecto a otros programas de ejercicio en oncología?
Sabemos que el ejercicio físico precoz después de una hospitalización puede mejorar la recuperación. También sabemos que las personas con enfermedades crónicas se benefician de la actividad física.
Lo que todavía no hemos conseguido resolver suficientemente es cómo mantener esa actividad a largo plazo.
En proyectos anteriores hemos logrado que pacientes vulnerables participen en programas de ejercicio durante varios meses. Pero cuando termina la intervención y desaparece el acompañamiento, muchas personas dejan de entrenar.
Creo que ahí está el principal potencial de SHAPE: llegar a más población, ofrecer un modelo económicamente sostenible y conseguir que la adherencia a los programas de actividad física se mantenga durante más tiempo.
Si somos capaces de demostrar que los pacientes continúan realizando actividad física doce meses después, estaremos aportando algo especialmente relevante.
¿Qué tendría que cambiar en los sistemas de atención sanitaria para que la actividad física adaptada formara parte de la práctica hospitalaria habitual?
Creo que los profesionales sanitarios ya somos bastante conscientes de la importancia de la actividad física. El cambio pendiente es más organizativo.
Necesitamos transformar la manera en que distribuimos las responsabilidades dentro de los sistemas sanitarios.
Actualmente, muchas decisiones y tareas están muy concentradas en el equipo médico. Incorporar profesionales del ejercicio físico, especialistas en hábitos de vida y personal de enfermería con funciones específicas de educación y acompañamiento permitiría avanzar hacia otro modelo de atención. Y para ello se necesita una estructura y unos procedimientos adecuados.
Además, también debemos resolver cuestiones relacionadas con la responsabilidad profesional, la coordinación entre equipos y la protección de los datos sanitarios, especialmente cuando intervienen profesionales que trabajan fuera del entorno hospitalario.
¿Cómo se tiene en cuenta esta variabilidad en el diseño de ensayo clínico?
No podemos eliminar completamente ese factor. Podemos intentar controlarlo mediante el diseño del estudio y la selección de los pacientes, pero siempre habrá diferencias importantes.
Una de las características que considero más valiosas de SHAPE es que reúne a personas con distintas enfermedades crónicas que tienen en común la necesidad de recuperarse después de una hospitalización. Por eso, además de estudiar los cambios en la capacidad funcional, debemos analizar otros resultados, como los reingresos o el mantenimiento de la autonomía en periodos más cortos.
También tendremos en cuenta variables como el diagnóstico, la evolución de la enfermedad y si los tratamientos tienen una finalidad curativa o paliativa. Esto nos permitirá interpretar mejor los resultados y realizar análisis por subgrupos.